精神科外来チェックリスト
★うつ病 不安症 パニック症
気分が落ち込む。意欲が出ない。涙ぐむ。体調が悪くて仕事行けない→SSRIで治療開始
男性 エスシタロプラム0.5錠から 女性 セルトラリン1錠から
吐き気が強い、焦燥が強い、自殺念慮があるならミルタザピン0.5錠から（眠気注意）
発達障害、C-PTSD由来のうつはデュロキセチン0.5錠から
吐き気にはドンペリドン併用（プリンペランは中枢移行しやすく錐体外路症状出やすい）。
ベンゾと異なりSSRIは依存性がないが、効果が出るまで2～4週間かかる。最初の3か月は症状に一進一退。半年で落ち着く。眠気が強くなってきたら減量を考慮。 1年後から薬を減らしていく（1か月に0.5錠ずつ）。
うつの漢方（気虚を引き締める黄耆、人参を含む）
補中益気湯（虚）だるさがあるとき 六君子湯（虚）胃が悪く食欲ない 加味帰脾湯（虚）熟眠作用（弱いレスリン）
不安症の漢方（鎮静作用のある桂枝、竜骨、牡蠣、柴胡が主剤）
桂枝加竜骨牡蠣湯（虚）うつ、不眠、性欲低下がある時 柴胡加竜骨牡蠣湯（実）イライラを伴う時 抑肝散加陳皮半夏（虚）苛々、焦燥感、不眠に対して
パニック症の漢方
半夏厚朴湯（虚→中） 発作時は四逆散（中→実）ソラナックスの代用、緊張や苛々に 効果不十分なら甘麦大棗湯（実）クエチアピンの代用、パニック、身体症状症、転換症にも適応
★漢方の実証は胃腸の強い人 妊婦、高齢者、胃の弱い人は虚証。虚から処方していく。間違えて実を出すと流産、嘔吐、動悸、頭痛の原因。昼は飲み忘れるので２包朝夕前で開始。カンゾウの重複で低カリウム症、高血圧の恐れ（甘麦大棗湯は特に注意）
★同系統の薬(漢方も）は２種類まで 睡眠薬、抗不安薬はあわせて３種類まで
適時増減の眠剤は2倍量まで可。65歳以上はベンゾ非推奨。エスシタロプラム10㎎、エスゾピクロン2㎎、ベルソムラ15㎎まで。マイスリーはうつ、不安症にのみ（統合失調症、双極性障害では不可）
抗うつ薬は18歳未満の自殺リスクに注意。特にパロキセチン、妊婦FDAでＤランク、離脱症状強く中止しにくい。抗うつ薬とエクフィナ（パーキンソン治療薬）等MAO-B阻害薬は併用禁忌。ラメルテオン/メラトベルはフルボキサミンと併用禁忌 キノロンで濃度上昇
ベンゾジアゼピンは重症筋無力症、急性閉塞隅角緑内障に禁忌（フォローされている緑内障はOK） 肺気腫、喘息、脳血管障害は呼吸抑制に注意。反跳性の不安、不眠。
妊娠時のSSRIの危険性説明
新生児遷延性肺高血圧（死亡率10～20％）のリスクが2倍。「分娩で1000人に1~2人起こるので、服薬していないと1000人中1人なのが、服薬していると1000人で2人程度に確率が上がる」
乳汁移行 向精神薬の最大量の半分以下ならおおむね可と言われているが、乳児の呼吸、傾眠を十分観察して→ 母乳を与えるメリットとデメリットを勘案して決める。
妊娠する可能性のある女性には、セルトラリンないしエスシタロプラムを選択（FDAランクC） マグミット以外の下剤は禁忌 妊婦は虚証なので実証の漢方は使えない。不安、抑うつ気分に半夏厚朴湯、意欲低下、倦怠感強いなら補中益気湯、不眠主体なら加味帰脾湯
★躁うつ病
リチウムは開始時に1～2週間ごと。安定しても３か月に1回血中濃度。中毒初期に意識障害。
リチウムは妊娠、てんかん、腎障害（透析、塩分制限）に禁忌。長期投与で甲状腺機能低下。NSAIDsと併用で濃度上昇。発熱、脱水時に注意！
デパケンは妊娠、カルバペネム禁忌。投与後6か月以内に肝機能をみる。高アンモニアの意識障害、肝炎、血小板減少に注意
ラミクタール 高率に皮疹。自己判断で中止/再開することがあるので注意
テグレトールは相互作用多い。B肝、C肝、HIVの治療薬、抗血小板薬と併用禁忌
★ADHD
片づけられない、遅刻、忘れ物（不注意）、ゲーム依存、夜更かし、朝が弱い等。
自己質問紙（CAARS 自閉症を鑑別するためAQ） うつ状態の併存→まずうつの治療から
アトモキセチン20～40mg1日2回or1回で開始。小児は10mg1日2回から。効果が出るまで1か月。副作用はSNRIと類似。吐き気、頭痛、眠気。
不注意より多動が目立つならインチュニブ1mg夕から。眠気、血圧低下に注意。
アトモキセチン→心血管障害に禁忌 中等度以上の肝障害で用量半分
インチュニブ→妊娠、2度以上の房室ブロックに禁忌
コンサータ→チック、甲状腺機能亢進、不整脈、頻拍に禁忌
てんかん発作
レベチラセタム１A生食100㏄1時間かけて
★PMS
セルトラリン0.5錠から（黄体期のみ投与で有効）ホルモン補充療法も 抑うつが強いなら当帰芍薬散（虚） イライラが強いなら加味逍遙散（中）
★LOH症候群
遊離テストステロン 8.5pg/ml以下で男性更年期（うつ病と類似）40歳以降のうつ病で疑う。テストステロン低下。体重増加も起こりうる。
補中益気湯（虚）牛車腎気丸（虚）→八味地黄丸（中） ホルモン補充療法も
★むずむず足症候群
まずは貧血、腎不全の除外。カフェインは憎悪因子 心因も除外
第1選択はビ・シフロール（妊婦禁忌 突発性睡眠があり運転禁止） 効果不十分ならレグナイト（透析禁忌 肥満注意 調節障害など眼症状） 貼り薬でニュープロパッチ
★CPAPの適応 一泊二日のPSG検査でAHI20以上or自宅の簡易PSGでAHI40以上（AHI=無呼吸、低呼吸の合計回数）
★半年に一度は採血。血糖、肝機能、甲状腺、リチウム濃度、貧血に注意。オランザピン、クエチアピンは３か月に1回HbA１c
心電図を初回と年に１度 ほぼ全ての抗精神病薬、抗うつ薬でQT延長に注意 QT延長 440ms以上で減薬を検討 500以上で薬剤中止
メマンチンは高度徐脈、完全房室ブロックに注意 ADHD薬も心臓に影響
甲状腺 TSH 8以上、0.3以下でコンサルト
プロラクチン 70以上で無月経、乳汁分泌が起こる
AST ALTは基準値の2倍以上は注意。100を越えたら中等度肝障害として扱う。薬剤性肝障害は服薬後60日以内に起こる。デエビゴは中等度以上の肝障害で用量減らす。
ラツーダ、アリピ、レキサルティは便中に、リスペリ、オラン、クエチは尿中に多く排泄
透析中に禁忌→リチウム、インヴェガ、SNRI
フェリチン50以下で潜在性鉄欠乏によるうつ症状があり得る。
鉄欠乏→血清鉄、フェリチン、TIBC/UIBC
大球性貧血→VB12、葉酸 出血性→便Hb 網状RBC 腎性→EPO
HIV薬、抗真菌薬、クラリスロマイシンは飲み合わせ注意。ベンゾの作用増強、ラツーダ、ブロナンセリンは併用禁忌、ベルソムラはクラリスロマイシンに禁忌。
精神疾患を申告すると公安委員会へ診断書を提出。内服していても運転に必要な能力があるかどうかで判断。ただし運転の推奨はできない。
抗精神病薬、三環系、四環系、テトラミド、レスリン、ミルタザピン、フルボキサミンは運転禁止。（それ以外のSSRIとSNRIは十分注意して運転可 眠気などの症状があれば禁止）
75歳以上の免許更新で認知機能検査
HDS-R20点以下→認知症で取り消し HDS-R21~25点→半年後に再検査
ADAS10点以上で初期認知症疑い
診察の基本姿勢
ゆっくり低いトーンで話す。感情的にならない。
まずは信頼関係を作る。最後の「。」までしっかり話を聞く。味方だと思ってもらう。
7割は相手に話してもらう(こちらが話しすぎない)
あいさつ おまたせしました / 今日来ていただいてよかったです（うつ病で「この程度のことでかかるのは申し訳ない」と思っている場合が多い） / お気をつけてお帰りください。
対話の型
頷き、は行の相槌（ほう、へえ、ふうん、はあ）の使い分け→対話を促す。
「そこをもう少し詳しく説明してください。」→会話を深める。
「～ということでしょうか」と話をまとめる。→方向性の修正
「一番大事な問題はどれでしょう」→今日話すべき問題を絞る。
話す時間の枠を決める。次回予約やまとめの話をする。長く話させすぎない。
問題を整理し、いつ中断してもいいように。最後に大事な問題を語りだすことも。
良いところを認め、褒めて促進する。良くないところをむやみに否定しない。
言葉の裏の思いを汲み取る。Ex. 家族は心配してくれてる→それが負担になっている。
自分の価値観をいったん置く。正論が良いとは限らない。
相手が聞き飽きていない言葉を選び、いつもと同じではない反応を引き出す。
相手が自分で気づけるように促していく。（ソクラテスの産婆術）
対話の中で、生きやすくなるヒント、希望を一緒に探す。
どうにもならない！から、まあ良いかと思えるように。
相手の反応をみながら適度なユーモアを入れる。真剣に対立しないように。
まず精神疾患の知識をつける。それだけで怖さや苦手意識は薄らぐ。患者さんの世界に歩み寄る。こちらから心を開く。
可視化して説明する。問題を箇条書き、図で示す。疾患や薬の説明は、本やツールを使う。それだけで信頼度が増す。専門以外のこともちゃんと説明したうえで専門医に紹介する。
診察の手順
睡眠、食欲、便通、環境の変化、家庭、仕事はどうですか
うつ病の自己評価尺度（CES-D等）、疾患説明を定期的に行い、客観的に評価
採血や心電図をする理由、必要性を伝え、結果の説明をしっかりする。
１～２週で再診する場合は、薬の変更、増減、副作用チェック、家族や会社との話し合い等
患者の体調、予定を意識して治療計画（就職進学など生活の節目に処方を減らさない）
副作用の説明（焦燥、眠気、ふらつき、皮疹などアレルギー）。
自殺の予見性があれば予防措置（入院を勧めるなど）をとったことをカルテ記載
運転の禁止。妊娠時の催奇形性について説明したことをカルテ記載。
言ってはいけないこと。
他の病院の悪口を言わない（後で診た医師は後出しじゃんけんでよくわかる）
また悪くなったら来てください（悪いから来ているけど、全部は説明できない）
たいしたことないですよ。私も同じ経験があります（他者の苦しみを完全に理解できない）
仕事を辞めた方がいい（プライベートに踏み込みすぎない）
ひどい職場ですね。変わった両親ですね。（変わった両親でも代わりはいない）
難しいと思ったら距離をとる。スタッフ間で共有。独りで抱え込まない。
自分のプライベートが忙しいときは無理をしない。
忙しいときは対応が疎かになりトラブルになりやすい。
家族への説明は本人の同意が必要。電話で病状説明はしない。
クレーム対応
大声を出される。突然立ち上がった→すぐ逃げて 人を呼ぶ。
言い返さない。相手の思いを聴く。事実関係を確認。事実かどうかは置いておいて、不快に感じさせたことについて謝る。動揺しない。低い声でゆっくり話す。
普段から待ち時間は30分以内にするように（越えるとクレームの頻度が増す）